Thai
EN / TH
Hospital Hotline
Call : +662 310-3000
or 1719 (Local calls)

All About Cancer

All About Cancer


โรคมะเร็งต่อมไธรอยด์

มะเร็งต่อมไธรอยด์ ประกอบด้วยมะเร็ง  2 ชนิดหลัก

1.มะเร็งของเนื้อเยื่อไธรอยด์

2.มะเร็งของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันของต่อมไธรอยด์ ซึ่งได้แก่ Medullary cell carcinoma

       สำหรับมะเร็งของเนื้อเยื่อไธรอยด์โดยตรงสามารถแบ่งออกตามการแบ่งตัวได้อีก 3 กลุ่ม ได้แก่

1.Well differentiated thyroid cancer

2.Poorly differentiated thyroid cancer

3.Anaplastic cell carcinoma

 

ซึ่งทั้ง 3 กลุ่มนี้  มีการดำเนินของโรคและความรุนแรงของโรคแตกต่างกันโดยสิ้นเชิง  ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะกลุ่ม Well differentiated thyroid cancer  ซึ่งมีจำนวนสูงสุดในจำนวนมะเร็งไธรอยด์ทั้งหมดคือ ประมาณ 80-90 เปอร์เซ็นต์

      กลุ่ม Well differentiated thyroid cancer  ยังประกอบด้วย 2 กลุ่มย่อยได้แก่  Papillary cell carcinoma และ Follicular cell carcinoma ทั้งสองกลุ่มย่อยนี้ก็มีความรุนแรงและช่องทางการกระจายตัวต่างกัน โดย Papillary cell carcinoma มีช่องทางการกระจายตัวผ่านระบบน้ำเหลือง จึงมีการพบมะเร็งชนิดนี้กระจายไปต่อมน้ำเหลืองข้างลำคอได้บ่อยๆ  ในขณะที่  Follicular cell carcinoma มีช่องทางการกระจายตัวไปตามระบบโลหิตจึงมีการแพร่กระจายไปฝังตัวในกระดูก  ปอด  ตับ  สมอง ได้ จึงทำให้ความรุนแรงของโรคมักรุนแรงกว่ามะเร็งชนิด Papillary cell carcinoma

 

การวินิจฉัย

ผู้ป่วยมักมีปัญหาเรื่องก้อนที่ลำคอ (Thyroid nodule)ตำแหน่งของต่อมไธรอยด์จะอยู่หน้าต่อกระดูกคอหอยซึ่งโดยปกติจะแบนและคลำต่อมไธรอยด์ไม่ได้  เมื่อใดก็ตามที่พบว่าบริเวณดังกล่าวมีก้อนหรือปุ่มปม  ควรพบแพทย์เพื่อทำการวินิจฉัย  ก้อนเหล่านี้มักโตช้ามากจนผู้ป่วยอาจคิดว่าไม่เป็นไร และมะเร็งชนิดนี้มักไม่มีอาการ  ในรายที่มีอาการก็จะแตกต่างกันไปตามอวัยวะทีมีการแพร่กระจาย  การวินิจฉัยว่าก้อนที่ต่อมไธรอยด์นั้นเป็นมะเร็งหรือไม่  มีหลายวิธี   แพทย์บางท่านอาจให้ยา Thyroid hormone เพื่อดูการตอบสนอง  การวินิจฉัยมะเร็งของต่อมไธรอยด์  มีเพียงการดู cell ซึ่งได้จากการเจาะ ดูด หรือการผ่าตัดเท่านั้น  จึงจะให้การวินิจฉัยที่สมบูรณ์ได้   การถ่ายภาพรังสีต่างๆ เช่น Thyroid scan จนถึง Ultrasound ก็ไม่สามารถวินิจฉัยได้อย่างแน่นอนว่าเป็นมะเร็งหรือไม่

หลังจากการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งชนิดนี้แล้ว การผ่าตัดถือว่าเป็นการรักษาที่สำคัญและจำเป็นที่สุด  ซึ่งการผ่าตัดอาจทำได้หลายวิธี   การตัดต่อมไธรอยด์  อาจผ่าตัดออกทั้งหมด  หรือเพียงบางส่วน  หรือในบางรายที่มีการกระจายไปในต่อมน้ำเหลือง   การผ่าตัดอาจจะต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองร่วมด้วย  ซึ่งไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดแบบใด  ก็จะมีเนื้อไธรอยด์เหลือค้างอยู่ทุกครั้ง   และเนื่องจากมะเร็งไธรอยด์โดยเฉพาะกลุ่ม Papillary cell มีลักษณะเฉพาะตัวคือ  ตัวมะเร็งนี้อาจจะมี Multifoci คือมีได้หลายๆตำแหน่ง  ซึ่งขนาดของมะเร็งนี้  อาจเล็กมากจนตามองไม่เห็นก็ได้  และเมื่อนานไปมะเร็งก็จะโตขึ้นได้    ดังนั้นเนื้อเยื่อไธรอยด์ที่เหลือจากการผ่าตัดจึงอาจมี Small focus หรือกลุ่มของเซลล์มะเร็งที่เหลืออยู่โดยที่ไม่สามารถทราบได้   โดยหลักการแล้วเราจึงมีการรักษาต่อเนื่องหลังจากการผ่าตัด  เพื่อทำลายเนื้อเยื่อที่เหลืออยู่  ซึ่งภายในเนื้อเยื่อที่เหลือเหล่านั้นอาจมีกลุ่มของเซลล์มะเร็งอยู่ด้วย   มีการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งต่อมไธรอยด์   หลังการผ่าตัด  เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้รับรังสีไอโอดีนหลังการผ่าตัด กับกลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษาต่อด้วยรังสีไอโอดีน   พบว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาจะมีอัตราการกลับเป็นซ้ำน้อยกว่า และลดอัตราการตายจากมะเร็งชนิดนี้ได้อย่างมีนัยสำคัญ  อย่างไรก็ตามจะมีผู้ป่วยในกลุ่มนี้จำนวนหนึ่ง   ไม่มีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาต่อด้วยรังสีไอโอดีน 

กล่าวโดยรวมผู้ป่วย Well differentiated thyroid cancer ส่วนมากควรได้รับการรักษาต่อเนื่องด้วยรังสีไอโอดีน

รังสีไอโอดีนคืออะไร  ไอโอดีนบนโลกนี้มีหลายไอโซโทป  ไอโอดีนที่อยู่ในอาหารทะเล และเกลือทะเลเป็นไอโอดีนที่เสถียร  ไม่แตกตัวให้อนุภาคหรือรังสีใด จึงไม่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ  แต่กลับเป็นประโยชน์  เนื่องจากฮอร์โมนไธรอยด์ซึ่งผลิตขึ้นในร่างกายต้องใช้ไอโอดีนเป็นสารตั้งต้น  ร่างกายเราจึงไม่สามารถขาดธาตุไอโอดีนได้   แต่ในไอโอดีนที่ใช้ในด้านการแพทย์นั้นมักจะมีรังสี คือสามารถแตกตัวให้รังสีได้  รังสีนี้อาจก่อให้เกิดประโยชน์หรือโทษได้   เราจึงต้องมีการควบคุมและพิจารณาการใช้อย่างเหมาะสม   รังสีไอโอดีนที่เรานำมาใช้คือ I-131 ซึ่งในภาษาไทยเราเรียกว่า น้ำแร่  ซึ่งเป็นคนละความหมายกับน้ำแร่ในเชิงพาณิชย์ที่รู้จักกันโดยทั่วไปว่าเป็นน้ำใช้บริโภค  น้ำแร่ (Radioactive iodine,RAI) นี้สามารถอยู่ได้ใน 2 สภาพคือเป็นน้ำยา และแคปซูล   ซึ่งสรรพคุณไม่แตกต่างกัน  ข้อดีของแคปซูลคือกลืนง่าย  ไม่ปนเปื้อนอย่างแน่นอน  ข้อเสียคือราคาสูงกว่า

น้ำแร่ (RAI)  เมื่อเข้าสู่ร่างกาย  จะถูกดูดซึมเข้าสู่เนื้อเยื่อของต่อมไธรอยด์  รังสีส่วนเกินจะถูกขับออกทางอุจจาระ  ปัสสาวะและน้ำลาย   โดยเฉพาะน้ำปัสสาวะ เป็นแหล่งของการขับน้ำแร่ออกจากร่างกายสูงสุด

 

การทำงานของน้ำแร่ (RAI)

เมื่อน้ำแร่ซึมเข้าสู่ต่อมไธรอยด์  น้ำแร่จะให้รังสีเบตาและรังสีแกมม่า    รังสีเบตาซึ่งเข้มข้นในต่อมไธรอยด์สามารถเคลื่อนที่ได้เล็กน้อย  ในระหว่างการเคลื่อนที่รังสีเบตาจะถ่ายเทพลังงานให้เนื้อเยื่อไธรอยด์ที่วิ่งผ่าน   ซึ่งเนื้อเยื่อเหล่านี้เมื่อได้รับพลังงานจะเกิดปฏิกริยาOxidation ผลคือเซลล์ของต่อมไธรอยด์ จะถูกทำลายซึ่งก็อาจรวมถึงเซลล์มะเร็งที่อาจหลงเหลืออยู่หลังการผ่าตัดด้วย

 

วิธีการรักษาด้วยน้ำแร่ (RAI)

หลังการผ่าตัดแพทย์จะพิจารณาว่าผู้ป่วยรายนี้ควรจะได้รับการรักษาต่อด้วยรังสีไอโอดีนหรือไม่  ในกรณีที่ควร(ซึงเป็นส่วนมาก) แพทย์จะพิจารณาว่าจะใช้ Low dose หรือ High dose RAI ซึงถ้าเป็นกลุ่ม Low dose ผู้ป่วยไม่ต้อง นอนในโรงพยาบาล   แต่ถ้าเป็นกลุ่ม High dose ผู้ป่วยต้องนอนพักในโรงพยาบาลประมาณ  2- 4 คืน  สาเหตุของการต้องนอนโรงพยาบาลคือ  

1.ผู้ป่วยที่ได้รับรังสีไอโอดีนในปริมาณสูง  จะมีการแพร่รังสีออกจากร่างกายในปริมาณมาก  ซึ่งอาจตกกระทบถูกคนปกติทั่วไป  จึงจำเป็นต้องกักบริเวณชั่วคราว

2.การที่ผู้ป่วยได้รับน้ำแร่ปริมาณสูง อาจมี Radiation sickness (อาการไม่สบายจากรังสี) แพทย์จะให้การดูแลเพื่อลดอาการดังกล่าว

ในวันที่ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล   จะยังคงมีรังสีตกค้างในร่างกาย  แต่จะเป็นปริมาณที่ไม่มาก  ผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำในการปฏิบัติตนหลังออกจากโรงพยาบาล  โดยหลักการหลังจากที่ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล  จะต้องมีปริมาณรังสีน้อยลงจนไม่เป็นอันตรายต่อสาธารณชน   ดังนั้นคำแนะนำต่างๆดังกล่าวจึงมีจุดประสงค์เพื่อลดการตกต้องรังสีไปยังผู้อื่นโดยไม่จำเป็นเท่านั้น

 

ผลข้างเคียงของน้ำแร่(RAI)

สำหรับน้ำแร่ในปริมาณต่ำ(น้อยกว่า 30 mCi) ผลอันไม่พึงประสงค์นั้นน้อยมาก  แต่สำหรับน้ำแร่ในปริมาณสูงซึ่งผู้ป่วยต้องนอนโรงพยาบาล   สิ่งที่มักเกิดขึ้นเป็นประจำคือ อาการเบื่ออาหาร  อาจมีต่อมน้ำลายหรือต่อมไธรอยด์อักเสบ

มีอาการไข้ต่ำ   กล่องเสียงอักเสบ  คลื่นไส้  อาเจียน   อย่างไรก็ตามอาการเหล่านี้จะเป็นอยู่ชั่วขณะ  ไม่ยืดเยื้อเรื้อรัง  ในช่วง 1-2 วันอาการมักดีขึ้น

สำหรับผลข้างเคียงระยาว   มีผู้กังวลว่าน้ำแร่อาจก่อให้เกิดมะเร็งทุติยภูมิ  การเป็นหมันและอื่นๆ  โดยทั่วไปการใช้รังสีไอโอดีนปริมาณที่น้อยกว่า 1,000 mCi ผลข้างงเคียงรุนแรงเหล่านี้ถือว่าไม่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

มาตรวัดการรักษา

หลังการรักษา  การประเมิณสภาวะมะเร็ง  ทำได้หลายวิธีและต้องนำมาประกอบกัน  โดยหลักๆจะประกอบด้วย

  1. Total body scan(I-131)
  2. ผลเลือด Thyroglobulin
  3. Ultrasound
  4. PET/CT Scan

1.Total body scan(I-131) เป็นการตรวจว่ายังคงมีเนื้อเยื่อมะเร็งไธรอยด์ที่ยังจับสารไอโอดีนอยู่หรือไม่   ในตำแหน่งใด   การตรวจนี้จะให้ผลที่แม่นยำก็ต่อเมื่อผู้ป่วยต้องอยู่ในภาวะพร่องฮอร์โมนของต่อมไธรอยด์  ในกรณีหลังผ่าตัดผู้ป่วยไม่ควรได้รับยา Thyroid hormone ประมาณ  4-6  สัปดาห์   ซึ่งช่วงระยะเวลาดังกล่าวปริมาณฮอร์โมนไธรอยด์ในกระแสเลือดที่มีอยู่ก่อนการผ่าตัดจะค่อยๆลดลงจนร่างกายอยู่ในสภาพพร่องฮอร์โมนและพร้อมสำหรับการตรวจและรักษาด้วยรังสีไอโอดีน  ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาไธรอยด์ฮอร์โมนต่อเนื่องอยู่  การหยุดยาที่ทานอยู่จะทำให้เกิดภาวะนี้ได้   ซึ่งรายละเอียดและวิธีการทำให้เกิดภาวะพร่องไธรอยด์ฮอร์โมนจะแตกต่างกันไปแต่ละสถาบัน

การเตรียมตัวสำหรับการการตรวจอีกอย่างคือ ผู้ป่วยต้องอยู่ในภาวะพร่องสารไอโอดีนด้วยจแนะนำผู้ป่วยงดการบริโภคอาหารทะเลและผลิภัณฑ์เสริมไอโอดีน  2  สัปดาห์ก่อนการตรวจ

กระบวนการตรวจประกอบด้วยการให้รังสีไอโอดีนปริมาณเล็กน้อยแก่ผู้ป่วยโดยการกลืน  จากนั้นรอเวลาประมาณ 48-72  ชั่วโมง เพื่อให้รังสีไอโอดีนนั้นซึมเข้าสู่เนื้อเยื่อไธรอยด์ที่มีเหลืออยู่ในร่างกาย  ซึ่งเนื้อเยื่อนั้นอาจเป็นเนื้อเยื่อไธรอยด์ปกติหรือเซลล์มะเร็งของต่อมไธรอยด์ก็ได้  อย่างไรก็ตามมะเร็งไธรอยด์บางก้อนสูญเสียความสามารถในการจับสารไอโอดีนจึงให้ผลลบลวงต่อการตรวจนี้

2.Thyroglobulin(Tg)เป็นสารที่ถูกผลิตโดยเนื้อเยื่อไธรอยด์ปกติและเซลล์มะเร็งต่อมไธรอยด์  ค่านี้จะแม่นยำก็ต่อเมื่อตรวจในขณะที่ผู้ป่วยอยู่ในภาวะพร่องฮอร์โมนเช่นกัน Tg จะมีประโยชน์ก็ต่อเมื่อผู้ป่วยเคยได้รับการรักษาด้วยรังสีไอโอดีนแล้วเท่านั้น  ซึ่งหลังการรักษาเนื้อเยื่อไธรอยด์ปกติซึ่งสามารถสร้าง Tg ได้จะถูกทำลายหมดสิ้น  แต่ ถ้ายังตรวจพบค่าTg สูงอยู่นั้นหมายความว่าจะต้องมีเซลล์มะเร็งไธรอยด์เหลืออยู่นั่นเอง

3.Ultrasound มีประโยชน์ในการตรวจร่องรอยของไธรอยด์และต่อมน้ำเหลืองที่มีการกระจายตัวของมะเร็ง   อย่างไรก็ตามการตรวจนี้มีความเฉพาะเจาะจงไม่สูงมาก  โดยเฉพาะอย่างยิ่งการแยกต่อมน้ำเหลืองที่มีเซลล์มะเร็งออกจากต่อมน้ำเหลืองปกติทำได้ไม่ง่ายนัก นอกจากนี้ต่อมน้ำเหลืองที่มีมะเร็งกระจายบางต่อมอาจตรวจไม่พบได้

4.PET/CT Scan มีประโยชน์อย่างยิ่งในราย Complicated case โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยรังสีไอโอดีนมาแล้ว  เมื่อตรวจด้วย Total body scan(I-131) แล้วให้ผลลบแต่ค่า Tg ยังคงสูงอยู่ ซึ่งสิ่งเหล่านี้บ่งชี้ว่าจะต้องมีมะเร็งไธรอยด์หรือการแพร่กระจายชนิดที่ไม่สามารถจับไอโอดีนได้หลงเหลืออยู่ซึ่ง PET/CT Scan จะสามารถตรวจวินิจฉัย กำหนดตำแหน่งของการแพร่กระจายเหล่านันได้เป็นอย่างดี

 

พันเอก นพ.สามารถ  ราชดารา

Neuclear Madical oncologist


Related story